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    Un modo semplice per misurare l'INR

Informazioni medico-scientifiche

In condizioni fisiologiche esiste un equilibrio tra coagulazione (formazione di coaguli) e fibrinolisi (scioglimento dei coaguli). Tale condizione consente di mantenere l'integrità del sistema circolatorio: mantiene il sangue in uno stato fluido nei vasi normali ed induce la rapida formazione di un tappo emostatico ben localizzato a livello dei vasi danneggiati.


Normalmente questo tappo emostatico rappresenta una formazione transitoria necessaria per permettere ai meccanismi di riparazione delle ferite di riparare le lesioni. In condizioni patologiche (tromobosi) il coagulo (che in questo caso viene chiamato trombo) che si è formato presso la lesione tarda a distaccarsi, può amentare di  volume e diventare pericoloso.

Il vaso si restringe riducendo il flusso sanguigno

  • Le piastrine in circolo aderiscono alla parete del vaso nel sito del trauma
  • L'attivazione e l'aggregazione piastrinica, unitamente ad una serie di complesse reazioni che coinvolgono le proteine della coagulazione, determina la produzione di fibrina che porta alla formazione di un tappo emostatico stabile.

Durante il processo di coagulazione avvengono un insieme complesso di reazioni ad opera di proteasi. In questo meccanismo intervengono circa 30 differenti proteine e il risultato finale è la conversione del fibrinogeno, una proteina solubile, in filamenti di fibrina, proteina insolubile, che formano insieme alle piastrine un coagulo di sangue stabile a livello della lesione. 

 

Emostasi primaria - trombo bianco

L’emostasi primaria coinvolge cellule endoteliali e piastrine e porta alla formazione del cosiddetto trombo bianco.

A seguito del trauma i vasi sanguigni (arterie e arteriole) danneggiati si contraggono in modo da  ridurre il flusso di sangue. Allo stesso tempo, le cellule endoteliali danneggiate rilasciano sostanze che attivano i fattori di coagulazione  e attraggono le piastrine. Quete ultime iniziano ad accumularsi lungo i bordi della lesione per permetterne la chiusura. 

Emostasi secondaria - stabilizzazione del trombo (trombo rosso)

Questa fase è caratterizzata dalla stabilizzazione dell'aggregato, grazie all'attivazione del fibrinogeno in fibrina.

In particolare, per impedire la dispersione del trombo nel flusso sanguigno avviene la conversione del fibrinogero in filamenti di fibrina nel sito della lesione grazie all’attivazione di diversi fattori di coagulazione in circolazione. Alla rete di fibre di fibrina aderiscono altre cellule del sangue formando un coagulo stabile (trombo rosso) che chiude la lesione e infine la contrazione del vaso sanguigno danneggiato inizia a ridursi.

Nelle persone in buona salute questo processo richiede 1-3 minuti. 

 

Fattori di coagulazione - coagulazione plasmatica

I fattori di coagulazione sono prodotti essenzialmente nel fegato e rilasciati poi nel plasma. La vitamina K gioca un ruolo cruciale nella sintesi dei fattori II, VII, IX e X.

I farmaci anticoagulanti come le cumarine (note anche come VKA o antagonisti della vitamina K) agiscono su questo meccanismo: inibiscono l’azione della vitamina K riducendo la sintesi dei fattori di coagulazione e quindi, in ultima analisi, la coagulazione del sangue. L’esame PT, che permette di valutare i livelli dei fattori di coagulazione VII, X, V, II e di fibrinogeno, viene utilizzato per monitorare la terapia anticoagulante e a modificarne il dosaggio.

La cascata coagulativa:

La cascata della coagulazione è classicamente suddivisa in 3 vie. La via del fattore tissutale e quella del contatto convergono e attivano entrambe una via finale comune, ovvero quella del fattore X, trombina e fibrina. 

1) Il modello tradizionale (superato):

traditional vision

on the basis of King, M.W. (1996)


Nel 1964, con la teoria "cascade" di McFarlane e la teoria "waterfall" di Davie e Ratnoff l’azione dei fattori di coagulazione conosciuti venna separata in due vie, la via intrinseca e quella estrinseca, che convergono e originano la la via "finale comune", che ha inizio con l'attivazione del fattore X (FX) e la successiva generazione di trombina.


La via intrinseca è più lenta perché vede l’azione di tutti i fattori di coagulazione ed è attivata dal contatto con superfici diverse dall'endotelio. Il contatto con una superficie caricata negativamente, quale il collagene, che avviene dopo la lesione di un vaso, mette in moto la via intrinseca mediante l'attivazione del fattore XII. Questa via può essere attivata anche dal contatto del sangue con una superficie in vetro o una superficie estranea, ad esempio una protesi valvolare cardiaca. 

La via estrinseca è più rapida e viene attivata dal contatto del sangue con la tromboplastina tissutale: se un vaso sanguigno viene danneggiato, la tromboplastina tissutale forma un complesso con il fattore VII e il calcio presenti nei vasi, innescando la via estrinseca mediante l'attivazione del fattore X.

2) Il nuovo modello:

simplified coagulation

Simplified "new" coagulation cascade


Nel tempo, tuttavia, è divenuto chiaro che le vie descritte sopra non agiscono come sistemi paralleli e indipendenti.

Il nuovo modello di cascata coagulativa è visto come un processo a 3 fasi: fase iniziale, amplificazione e azione della trombina. La fase iniziale si verifica dopo la lesione del vaso sanguigno, quando le cellule che esprimono il fattore tissutale si legano al fattore VII e lo attivano. Questo porta alla generazione di una piccola quantità di trombina. La trombina attiva le piastrine e i cofattori durante la fase di amplificazione. Il complesso protrombinasi (comprendente il fattore Xa e i cofattori legati alle piastrine attivate) determina la  produzione di trombina che porta, a sua volta, alla terza fase in cui avviene la formazione di coaguli.

3) Fibrinolisi

Fibrinolysis

Fibrinolysis


La fibrinolisi è il processo che controbilancia quello della coagulazione, mediante il quale una volta terminati i processi riparativi a livello dei vasi sanguigni vengono degradati i complessi di fibrina.

La dissoluzione dei coaguli di fibrina avviene ad opera della plasmina, il cui precursore inattivo è il plasminogeno.

In seguito alla lesione di un vaso e durante la formazione iniziale del coagulo, gli attivatori del plasminogeno vengono inibiti. Nel tempo, quando si ripristina l'integrità della parete del vaso sanguigno, le cellule endoteliali iniziano a secernere attivatori del plasminogeno per iniziare a sciogliere il coagulo. I farmaci che convertono il plasminogeno in plasmina sono utilizzati per il trattamento di disordini trombotici acuti o potenzialmente letali, come ad esempio l'infarto del miocardio.

In condizioni fisiologiche, la coagulazione del sangue e la fibrinolisi si verificano sempre simultaneamente nel flusso sanguigno, in un naturale equilibrio dinamico, assicurando che il sangue resti liquido all'interno del sistema vascolare. La compromissione di tale delicato equilibrio può portare ad eventi emorragici causati dalla ridotta coagulazione o dall'aumentata fibrinolisi e, viceversa, alla formazione di coaguli di sangue derivanti da un aumento della coagulazione e da una ridotta fibrinolisi.

Bibliografia

Lutze G. Useful facts about coagulation. Mannheim: Roche Diagnostics GmbH, 2000. (data on file)

Broze GJ Jr, Girard TJ, Novotny WF: Perspectives in biochemistry: Regulation of coagulation by a multivalent Kunitz-type inhibitor. Biochemistry 1990;29:7539-7546.

Adams GL, Manson RJ, Turner I, Sindram D, Lawson JH. The balance of thrombosis and hemorrhage in surgery. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21(1):13-24

Colman RW, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ, Marder VJ. Overview of hemostasis. In: Colman RW, Clowes AW, George JN, Goldhaber SZ, Marder VJ, eds. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins; 2006:1-16

Hoffman M, Monroe DM. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21(1):1-11.