Terapia anticoagulante orale
Gli anticoagulanti orali, detti anche antagonisti della vitamina K (VKA), sono utilizzati per prevenire la formazione coaguli di sangue indesiderati. Inibiscono enzimi chiamati vitamina K epossido reduttasi e vitamina K reduttasi. Questi enzimi sono necessari per la riduzione chimica della vitamina K ossidata.(1)
I principali VKA sono(3):
- Warfarin/coumarin (Coumadin®)
- Nicoumalone/acenocoumarol (Sintrom®)
- Phenprocoumon (Marcumar®; Falithrom®)
Farmaci non VKA, ma con la stessa modalità di azione:
- Fluindione (Previscan®)
Indicazioni attinenti una terapia anticoagulante orale
Mentre l'emostasi è necessaria per la sopravvivenza, la formazione patologica di coaguli del sangue, o trombosi, è estremamente rischiosa per la salute. Il trattamento dei pazienti con antagonisti della vitamina K (VKA) è indicato nei seguenti casi:(1, 2-4)
- Valvole cardiache artificiali
- Fibrillazione atriale
- Tromboembolia venosa, ossia trombosi venosa profonda ed embolia polmonare
- Infarto del miocardio
- Ictus ischemico acuto
Gli anticoagulanti orali sono efficaci per la prevenzione primaria e secondaria della tromboembolia venosa, per la prevenzione dell'embolia sistemica in pazienti con protesi valvolari cardiache o fibrillazione atriale, per la prevenzione di infarto miocardico acuto (IMA) nei pazienti affetti da arteriopatia periferica e in altro modo ad alto rischio, e per la prevenzione di ictus, infarto ricorrente e riduzione di mortalità nei pazienti con IMA (infarto miocardico acuto).
I medici sono restii alla prescrizione del warfarin, in parte perché temono che il farmaco possa causare sanguinamento. I pazienti trattati con warfarin richiedono un monitoraggio serrato per evitare di incorrere in emorragie. Si è dimostrato che il farmaco riduce significativamente i tassi di ictus e per queste indicazioni si consiglia un'intensità terapeutica moderata dell'anticogulante (range INR 2,0-3,0).(5)
Osservazioni:
- In alcuni paesi si utilizza il warfarin, mentre in altri si preferiscono differenti farmaci VKA, ad esempio acenocumarolo o fenprocomone. Questi VKA hanno una emivita più breve (acenocoumarolo) o più lunga (fenprocomone) e non sono completamente intercambiabili con il Warfarin.
- I VKA generici sono in vendita in taluni paesi e anche questi farmaci non sono del tutto intercambiabili con il warfarin.
- I VKA possono essere somministrati per via orale. Hanno un finestra terapeutica ristretta, una lenta insorgenza d'azione e una farmacologia talvolta non prevedibile. Inoltre, esistono molti alimenti e farmaci che interagiscono con i VKA. Ne consegue che per mantenere un livello di anticoagulazione ottimale è necessario eseguire periodicamente analisi del sangue e aggiustamenti del dosaggio.(1)
Nuovi anticoagulanti in commercio
Negli ultimi anni, diversi nuovi farmaci sono stati autorizzato per l'impiego come anticoagulanti e offrono i seguenti vantaggi:2,3
- Non richiedono monitoraggio
- Indice terapeutico più ampio
- Cinetica semplificata
- Rapida insorgenza e cessazione dell'azione
- Interazioni con altri farmaci o alimenti irrilevanti o assenti
I farmaci Dabigatrain, Rivaroxaban e Apixaban hanno dimostrato la non-inferiorità rispetto al Warfarin nella prevenzione dell'ictus e del tromboembolismo sistemico. Analisi secondarie hanno dimostrato la superiorità della dose di 150mg di Apixaban e Dagibatran.
In ciascuno di questi studi, il gruppo trattato con Warfarin è stato monitorato utilizzando il modello UC tradizionale (Usual Care). Come già si è visto all'interno del sito, i pazienti riceventi Warfarin che eseguono l'automonitoraggio su base settimanale o bisettimanale sperimentano il netto incremento del TTR con riduzione degli eventi avversi, rispetto ai pazienti gestiti con il tradizionale modello UC.
Considerazioni per la scelta della terapia anticoagulante:
Sono significativi i seguenti fattori associati al paziente.
- Rischio di emorragie7,8
- Punteggio HAS-BLED (≥ 3 punti = rischio elevato)8
- Valvola cardiaca artificiale o valvulopatia emodinamicamente significativa6
- Funzionalità renale6,7
- Epatopatia di stadio avanzato6
- Peso corporeo7
- Rischio di eventi coronarici7
- Propensione a dispepsie7
- Compliance e preferenze del paziente8
- Capacità di sostenere in modo sicuro la regolazione a vita di farmaci anticoagulanti8
- Successo nella terapia anticoagulante esistente6
Per i pazienti appartenenti ai seguenti sottogruppi, pertanto, il Warfarin abbinato al monitoraggio rimane lo standard di cura:
- Rischio esistente di non-compliance9,10,11
- Presenza di co-morbilità (ipertensione, insufficienza cardiaca, diabete)11
- Pazienti con insufficienza renale10
- Pazienti con valvola cardiaca meccanica11
- Pazienti molto anziani (>75 anni)11
- Pazienti con maggiore rischio di emorragie12
- Difficoltà a sostenere i costi12
- Il paziente è un bambino o un adolescente12
- Il paziente è intollerante a nuovi farmaci13
- Bibliografia
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K
antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S. - Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S-545S. - Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:546S-592S.
- Coumadin® package insert. Bristol-Myers Squibb:2010.
- Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-1652.
- Fuster et al (2011). Circulation 123:e269-e367
- Cairns et al (2011). Can J Cardiol 27: 74–90
- Camm et al (2010). Eur Heart J 31:2369-2429
- United Kingdom Clinical Pharmacy Association"Position statement on introduction of the new oral anticoagulant"
- Wann et al (2011). J Am Coll Cardiol 57:1330-1337
- Fuster et al (2011). Circulation 123:269-367
- Market research with 288 GPs and 29 experts from Australia, Germany, UK, USA; Q2 2011
- Connolly et al (2009). N Engl J Med 361:1139-1151
- 2. Schwatrz & Albers (2010). Stroke 41:1307-1309
- 3. Moualla & Garcia (2011). Thromb Res 128:210-215
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K