Terapia anticoagulante orale

Gli anticoagulanti orali, detti anche antagonisti della vitamina K (VKA), sono utilizzati per prevenire la formazione coaguli di sangue indesiderati. Inibiscono enzimi chiamati vitamina K epossido reduttasi e vitamina K reduttasi. Questi enzimi sono necessari per la riduzione chimica della vitamina K ossidata.⁽¹⁾

I principali VKA sono⁽³⁾:

• Warfarin/coumarin (Coumadin^®)
• Nicoumalone/acenocoumarol (Sintrom^®)
• Phenprocoumon (Marcumar^®; Falithrom^®)

Farmaci non VKA, ma con la stessa modalità di azione:

• Fluindione (Previscan^®)

Indicazioni attinenti una terapia anticoagulante orale

Mentre l'emostasi è necessaria per la sopravvivenza, la formazione patologica di coaguli del sangue, o trombosi, è estremamente rischiosa per la salute. Il trattamento dei pazienti con antagonisti della vitamina K (VKA) è indicato nei seguenti casi:^{(1, 2-4)}

• Valvole cardiache artificiali
• Fibrillazione atriale
• Tromboembolia venosa, ossia trombosi venosa profonda ed embolia polmonare
• Infarto del miocardio
• Ictus ischemico acuto

Gli anticoagulanti orali sono efficaci per la prevenzione primaria e secondaria della tromboembolia venosa, per la prevenzione dell'embolia sistemica in pazienti con protesi valvolari cardiache o fibrillazione atriale, per la prevenzione di infarto miocardico acuto (IMA) nei pazienti affetti da arteriopatia periferica e in altro modo ad alto rischio, e per la prevenzione di ictus, infarto ricorrente e riduzione di mortalità nei pazienti con IMA (infarto miocardico acuto).

I medici sono restii alla prescrizione del warfarin, in parte perché temono che il farmaco possa causare sanguinamento. I pazienti trattati con warfarin richiedono un monitoraggio serrato per evitare di incorrere in emorragie. Si è dimostrato che il farmaco riduce significativamente i tassi di ictus e per queste indicazioni si consiglia un'intensità terapeutica moderata dell'anticogulante (range INR 2,0-3,0).⁽⁵⁾

 Osservazioni:

• In alcuni paesi si utilizza il warfarin, mentre in altri si preferiscono differenti farmaci VKA, ad esempio acenocumarolo o fenprocomone. Questi VKA hanno una emivita più breve (acenocoumarolo) o più lunga (fenprocomone) e non sono completamente intercambiabili con il Warfarin.
• I VKA generici sono in vendita in taluni paesi e anche questi farmaci non sono del tutto intercambiabili con il warfarin.
• I VKA possono essere somministrati per via orale. Hanno un finestra terapeutica ristretta, una lenta insorgenza d'azione e una farmacologia talvolta non prevedibile. Inoltre, esistono molti alimenti e farmaci che interagiscono con i VKA. Ne consegue che per mantenere un livello di anticoagulazione ottimale è necessario eseguire periodicamente analisi del sangue e aggiustamenti del dosaggio.⁽¹⁾

Nuovi anticoagulanti in commercio

Negli ultimi anni, diversi nuovi farmaci sono stati autorizzato per l'impiego come anticoagulanti e offrono i seguenti vantaggi:^2,3

• Non richiedono monitoraggio
• Indice terapeutico più ampio
• Cinetica semplificata
• Rapida insorgenza e cessazione dell'azione
• Interazioni con altri farmaci o alimenti irrilevanti o assenti

I farmaci Dabigatrain, Rivaroxaban e Apixaban hanno dimostrato la non-inferiorità rispetto al Warfarin nella prevenzione dell'ictus e del tromboembolismo sistemico.  Analisi secondarie hanno dimostrato la superiorità della dose di 150mg di Apixaban e Dagibatran. 

In ciascuno di questi studi, il gruppo trattato con Warfarin è stato monitorato utilizzando il modello UC tradizionale (Usual Care).  Come già si è visto all'interno del sito, i pazienti riceventi Warfarin che eseguono l'automonitoraggio su base settimanale o bisettimanale sperimentano il netto incremento del TTR con riduzione degli eventi avversi, rispetto ai pazienti gestiti con il tradizionale modello UC.

Considerazioni per la scelta della terapia anticoagulante:

Sono significativi i seguenti fattori associati al paziente.

• Rischio di emorragie^7,8
  • Punteggio HAS-BLED (≥ 3 punti = rischio elevato)⁸
• Valvola cardiaca artificiale o valvulopatia emodinamicamente significativa⁶
• Funzionalità renale^6,7
• Epatopatia di stadio avanzato⁶
• Peso corporeo⁷
• Rischio di eventi coronarici⁷
• Propensione a dispepsie⁷
• Compliance e preferenze del paziente⁸
• Capacità di sostenere in modo sicuro la regolazione a vita di farmaci anticoagulanti⁸
• Successo nella terapia anticoagulante esistente⁶

Per i pazienti appartenenti ai seguenti sottogruppi, pertanto, il Warfarin abbinato al monitoraggio rimane lo standard di cura:

• Rischio esistente di non-compliance^9,10,11
• Presenza di co-morbilità (ipertensione, insufficienza cardiaca, diabete)¹¹
• Pazienti con insufficienza renale¹⁰
• Pazienti con valvola cardiaca meccanica¹¹
• Pazienti molto anziani (>75 anni)¹¹
• Pazienti con maggiore rischio di emorragie¹²
• Difficoltà a sostenere i costi¹²
• Il paziente è un bambino o un adolescente¹²
• Il paziente è intollerante a nuovi farmaci¹³