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Terapia anticoagulante orale

Gli anticoagulanti orali, detti anche antagonisti della vitamina K (VKA), sono utilizzati per prevenire la formazione coaguli di sangue indesiderati. Inibiscono enzimi chiamati vitamina K epossido reduttasi e vitamina K reduttasi. Questi enzimi sono necessari per la riduzione chimica della vitamina K ossidata.(1)

I principali VKA sono(3):

  • Warfarin/coumarin (Coumadin®)
  • Nicoumalone/acenocoumarol (Sintrom®)
  • Phenprocoumon (Marcumar®; Falithrom®)

Farmaci non VKA, ma con la stessa modalità di azione:

  • Fluindione (Previscan®)

Indicazioni attinenti una terapia anticoagulante orale

Mentre l'emostasi è necessaria per la sopravvivenza, la formazione patologica di coaguli del sangue, o trombosi, è estremamente rischiosa per la salute. Il trattamento dei pazienti con antagonisti della vitamina K (VKA) è indicato nei seguenti casi:(1, 2-4)

  • Valvole cardiache artificiali
  • Fibrillazione atriale
  • Tromboembolia venosa, ossia trombosi venosa profonda ed embolia polmonare
  • Infarto del miocardio
  • Ictus ischemico acuto

Gli anticoagulanti orali sono efficaci per la prevenzione primaria e secondaria della tromboembolia venosa, per la prevenzione dell'embolia sistemica in pazienti con protesi valvolari cardiache o fibrillazione atriale, per la prevenzione di infarto miocardico acuto (IMA) nei pazienti affetti da arteriopatia periferica e in altro modo ad alto rischio, e per la prevenzione di ictus, infarto ricorrente e riduzione di mortalità nei pazienti con IMA (infarto miocardico acuto).

I medici sono restii alla prescrizione del warfarin, in parte perché temono che il farmaco possa causare sanguinamento. I pazienti trattati con warfarin richiedono un monitoraggio serrato per evitare di incorrere in emorragie. Si è dimostrato che il farmaco riduce significativamente i tassi di ictus e per queste indicazioni si consiglia un'intensità terapeutica moderata dell'anticogulante (range INR 2,0-3,0).(5)

 Osservazioni:

  • In alcuni paesi si utilizza il warfarin, mentre in altri si preferiscono differenti farmaci VKA, ad esempio acenocumarolo o fenprocomone. Questi VKA hanno una emivita più breve (acenocoumarolo) o più lunga (fenprocomone) e non sono completamente intercambiabili con il Warfarin.
  • I VKA generici sono in vendita in taluni paesi e anche questi farmaci non sono del tutto intercambiabili con il warfarin.
  • I VKA possono essere somministrati per via orale. Hanno un finestra terapeutica ristretta, una lenta insorgenza d'azione e una farmacologia talvolta non prevedibile. Inoltre, esistono molti alimenti e farmaci che interagiscono con i VKA. Ne consegue che per mantenere un livello di anticoagulazione ottimale è necessario eseguire periodicamente analisi del sangue e aggiustamenti del dosaggio.(1)

Nuovi anticoagulanti in commercio

Negli ultimi anni, diversi nuovi farmaci sono stati autorizzato per l'impiego come anticoagulanti e offrono i seguenti vantaggi:2,3

  • Non richiedono monitoraggio
  • Indice terapeutico più ampio
  • Cinetica semplificata
  • Rapida insorgenza e cessazione dell'azione
  • Interazioni con altri farmaci o alimenti irrilevanti o assenti

I farmaci Dabigatrain, Rivaroxaban e Apixaban hanno dimostrato la non-inferiorità rispetto al Warfarin nella prevenzione dell'ictus e del tromboembolismo sistemico.  Analisi secondarie hanno dimostrato la superiorità della dose di 150mg di Apixaban e Dagibatran. 

In ciascuno di questi studi, il gruppo trattato con Warfarin è stato monitorato utilizzando il modello UC tradizionale (Usual Care).  Come già si è visto all'interno del sito, i pazienti riceventi Warfarin che eseguono l'automonitoraggio su base settimanale o bisettimanale sperimentano il netto incremento del TTR con riduzione degli eventi avversi, rispetto ai pazienti gestiti con il tradizionale modello UC.

Considerazioni per la scelta della terapia anticoagulante:

Sono significativi i seguenti fattori associati al paziente.

  • Rischio di emorragie7,8
    • Punteggio HAS-BLED (≥ 3 punti = rischio elevato)8
  • Valvola cardiaca artificiale o valvulopatia emodinamicamente significativa6
  • Funzionalità renale6,7
  • Epatopatia di stadio avanzato6
  • Peso corporeo7
  • Rischio di eventi coronarici7
  • Propensione a dispepsie7
  • Compliance e preferenze del paziente8
  • Capacità di sostenere in modo sicuro la regolazione a vita di farmaci anticoagulanti8
  • Successo nella terapia anticoagulante esistente6

Per i pazienti appartenenti ai seguenti sottogruppi, pertanto, il Warfarin abbinato al monitoraggio rimane lo standard di cura:

  • Rischio esistente di non-compliance9,10,11
  • Presenza di co-morbilità (ipertensione, insufficienza cardiaca, diabete)11
  • Pazienti con insufficienza renale10
  • Pazienti con valvola cardiaca meccanica11
  • Pazienti molto anziani (>75 anni)11
  • Pazienti con maggiore rischio di emorragie12
  • Difficoltà a sostenere i costi12
  • Il paziente è un bambino o un adolescente12
  • Il paziente è intollerante a nuovi farmaci13
Bibliografia
  1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin K
    antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:160S-198S.
  2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ. Antithrombotic therapy for venous
    thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S-545S.
  3. Singer DE, Albers GW, Dalen JE, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:546S-592S.
  4. Coumadin® package insert. Bristol-Myers Squibb:2010.
  5. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1633-1652.
  6. Fuster et al (2011). Circulation 123:e269-e367
  7. Cairns et al (2011). Can J Cardiol 27: 74–90
  8. Camm et al (2010). Eur Heart J 31:2369-2429
  9. United Kingdom Clinical Pharmacy Association"Position statement on introduction of the new oral anticoagulant"
  10. Wann et al (2011). J Am Coll Cardiol 57:1330-1337
  11. Fuster et al (2011). Circulation 123:269-367
  12. Market research with 288 GPs and 29 experts from Australia, Germany, UK, USA; Q2 2011
  13. Connolly et al (2009). N Engl J Med 361:1139-1151
  14. 2. Schwatrz & Albers (2010). Stroke 41:1307-1309
  15. 3. Moualla & Garcia (2011). Thromb Res 128:210-215